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為避免民眾帶病投保，醫療險保單理賠條款中都有「等待期」的規定，也就是投保後一旦在等待期間內發生疾病，保險公司依規定既不用理賠，也不用退還保費，萬一以後的醫療行為與等待期間的病史有關，也可能不予理賠。

由於許多人不知有此規範，致滋生諸多糾紛，消費者須特別留意，最好能及早在身體健康的時候投保，才能避免類似的理賠糾紛。

根據保險法第１３１條規定，傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起的外來突發事故所致者。

判決書中指出，當天陳某住院治療，家屬送訪客離開病房，他為拿床下便盆，不慎摔落，導致氣切管脫落，搶救後不治。家屬認為死者是意外傷害死亡，但申請理賠遭拒。

壽險公司聲稱，家屬出示死亡證明書所載意外死亡為主治醫師誤植，醫院後來更改死因為再發性口腔癌，依約無法理賠。

家屬不服，將病歷送至台北榮民總醫院鑑定，榮總認為病患當日之意識狀態及生命跡象尚稱穩定，氣切管脫落可能提早引發病患已 瀕臨衰竭之病況，法官據此認定為陳某的死亡為突發事故。法官審酌，縱死者已是癌末病患，若非氣切管掉落，不致於當天死亡，最後判處陳某的家屬勝訴，壽險公 司須付給意外險新台幣二百九十萬元的理賠金。

參照臺灣臺中地方法院９７年度保險字第１４號民事判決意旨，傷害、平安保險有別於健康保險，傷害、平安保險以意外傷害及其所致殘廢或死亡為保險事故，所謂外來突發的意外事故，當指自身以外之事故，其事故的發生係由外來原因所觸發，屬偶然性，事發突然不可預料而言。

是則，被保險人所遭受的意外事故若與其所生的死亡結果間存有因果關係，則保險人即負有給付保險金之責。

保險法第131條

傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。

前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。

    甲○○於民國87、88年間，向新光人壽投保平安意外險，並於89年9月15日轉換成主契約為新光人壽長樂終身壽險及附約新光平安意外傷害保險，繳費年期均為30年，保險金額分別為新台幣10萬元、1000萬元。

    而甲○○曾於88年1月7日在台北市立忠孝醫院截除左腳第5趾，於同年年5月18日在同醫院截除左足第4腳趾。

    甲○○於90年11月20日下午在台北市○○○路○段底，因小貨車右前輪胎爆胎，拿千斤頂換輪胎時，左腳不慎遭車上之大雨傘腳架掉落砸傷，乃先赴台北市仁康醫院急診，接受左腳受傷處（第1至3趾）之傷口縫合手術。翌（21）日再赴忠孝醫院門診，經醫師告知左腳第1、3趾骨裂過大，須作鋼釘固定手術及第1趾傷口植皮手術。

    甲○○遂於同年11月24日至同年1 2月7日間入院開刀治療，出院後並經多次門診治療。嗣91年5月14日甲○○在台南期間，因左腳腫大，遽痛難行，乃就近在台南富強醫院治療；同年5月17日赴佑民醫院看診，醫師告知甲○○左腳第1趾至3趾因先前受傷治療後引發外傷性關節炎並畸形，遂進行左腳第1趾至第3趾之截除手術。嗣伊於同年7月16日赴台北市立萬芳醫院治療，開立左腳第1趾至第5趾截肢診斷證明書。

     甲○○向新光人壽申請殘廢給付，依保單條款規定，甲○○因意外導致必須截除左腳第1至3趾，合併先前甲○○左腳已截除之第4、5趾之殘廢，符合該附約款附表所定第4級第22項「一足5趾缺失」之殘廢程度，新光人壽應給付附約保險金額之35％即350萬元。

    但是新光人壽拒絕賠償，於是甲○○於91年12月31日委請律師發函催告新光人壽給付。但新光人壽依然拒絕理賠，於是甲○○提起訴訟。

    甲○○投保後，分別於下列期間住院：

93年7月28日至同年8月26日因胸部挫傷、瘀傷，於宏恩醫院住院30日。93年10月15日至同年11月15日因頭部、頸、背部挫傷，於署立彰化醫院

   住院32日。

94年12月16日至95年1月9日因左踝創傷性肌腱發炎，於署立彰化醫院住

   院25日。

95年1月10日至同年1月13日因挫傷性鼻骨閉鎖性骨折，於秀傳紀念醫院

   住院4日。

95年1月22日至同年1月24日因鼻骨骨折術後神經痛住院3日。

95年4月17日至同年5月16日因左胸擦挫傷、左上肢擦挫傷、左上臂及左

   前臂挫傷，於宏恩醫院住院30日。

95年10月22日至同月27日因肝炎，於諸元內科醫院住院6日。

    依系爭保險契約，甲○○因疾病或遭受意外傷害事故而住院醫療時，南山人壽應按住院每日5,000元、意外傷害醫療每日加給1, 785元，合計每日住院醫療為6,785元給付予甲○○。

    甲○○上述7次住院醫療，第一次住院30日，每日6,785元，合計203,550元，南山人壽全未給付。第二次住院32日，南山人壽僅按每日5,000元給付，尚有意外傷害險每日1,785元，合計57,120元未為給付。第三次住院25日，南山人壽僅按每日5,000元給付，就每日1,785元意外傷害險仍未理賠，合計44,625元未為給付。

    第四次住院4日，被上訴人僅按每日5,000元給付，就意外傷害險每日1,785元未理賠，合計7,140元未為給付。第五次住院3日，被上訴人僅按每日5,000元給付，就意外傷害險每日1,785元未理賠，合計5,355元未為給付。第六次住院30日，每日6,785元全未理賠，合計203,550元未為給付。第七次住院6日，每日5,000元，合計30,000元未為給付。

    甲○○於歷次住院後，即通知並交付住院醫療證明文件予南山人壽之承辦人員，然而南山人壽未依約給付保險金或僅給付部份保險金，甲○○於是依保險法第34條規定，請求歷次積欠之保險金及年息10%之法定遲延利息。

最高法院一件判決指出，勞工因職業災害受傷且造成殘障，勞工可以同時請求雇主發給工作損失及殘障等兩種補償，且無須扣除全民健保給付的醫療費用。

最高法院依上述見解，將陳姓勞工請求給付補償金案發回台中高分院更審。

    江○○於92年5月29日因噴灑農藥吸入過多而意外死亡，乙○○、甲○○、戊○○於92年6月25日向法院聲請拋棄繼承。拋棄繼承後，江○○的受益人向保險公司申請理賠，都被拒絕，保險公司拒絕理賠理由如下：

（一）國華人壽、國泰人壽、國泰世紀、新光人壽以被保險人江○○並非因外來突發意外事故致死，保險公司依約不負給付意外死亡保險金之責。

（二）康健人壽除了引用上述保險公司理由外，另外還以被保險人江○○向其    投保之團體傷害保險，乃康健人壽透過電話行銷方式所承保之團體保險，本保險契約無要保書，僅有保險證為憑，並未指定受益人，且依行政院金融監督管理委員會保險局審查之保單條款約定所示，未指定受益人，保險金視為被保險人遺產，以及保險法第113條之規定，該保險金額應作為被保險人江○○之遺產。

    而乙○○、甲○○、戊○○雖為江○○之第一順位之法定繼承人，然而此三人皆於法定期間內聲請拋棄繼承，所以乙○○、甲○○、戊○○既非江○○之繼承人，自無權請求伊給付保險金。

    戊○○等三位受益人於是透過訴訟，請求保險公司給付保險金。案件經法官審理後，對於雙方爭執的兩點，法官看法如下：

小程（化名）89年10月跟保險公司投保終身壽險，並附加防癌終身健康險，91年4月3日因右側頷下腺癌，住院切除。

92年5月小程拿著診斷證明書，向保險公司申請癌症醫療保險金，保險公司卻以小程違反保險法規定的通知義務為由，主張解除保險契約，並拒絕理賠。

保險公司認為，小程在89年投保前，就有右側頷下腺瘤病症，但投保時卻未告知；91年4月3日診斷確定為癌症時，又未依保險法第58條規定通知保險公司，因此依保險法第57條規定解除契約。

保險法第58條規定，保險事故發生時，保戶必須在知悉後五天內通知保險公司。

保險法第57條則規定，當事人之一方對於他方應通知的事項怠於通知者，除不可抗力的事故外，不管是否故意，他方可以依此做為解除保險契約的原因。

但小程認為，投保前他的頸部深處雖有綠豆大小的結，但沒有疼痛，一直以為是人體的淋巴結，未造成身體任何不適，也沒有任何就診紀錄。

一直到90年下半年因不適就醫，91年4月3日才被診斷出罹癌。住院治療後，到了92年5月才申請理賠，主要是因當時已問過保險公司服務人員，對方表示只要在兩年內申請理賠即可，加上後續還有一連串的門診治療，當時只想控制病情，而忽略了理賠申請。

小程認為，這都是人之常情，保險公司不應以此作為解除契約理由，小程不服氣，於是向保險事業發展中心申訴。